El check list o manual de procedimiento para "chiflar a un paciente"

Pese a lo jocoso del título el post que comienzo a escribir tiene de gracioso lo justo.
Hace ya un año en nuestra comunidad autónoma, Asturias, como imagino que en el resto de comunidades, la palabra check-list entró en nuestro hospital de forma “oficial”, digo oficial, porque en mi centro de trabajo años antes, un proyecto anterior ya nos había familiarizado con el check-list quirúrgico de largo, al menos para enfermería.

La idea, a priori sencilla, útil y sobre todo importante, parecía, sobre el papel al menos, facil de implantar.

Pero ete aquí, que el primer escollo fue precisamente eso, el papel. En lugar de organizarse un grupo de trabajo, y valorar la mejor implantación, adaptarla a nuestras necesidades, informar, y distribuirla, una mañana de Junio cayó en mis manos este documento:

http://www.asturias.es/Astursalud/Ficheros/AS_Calidad%20y%20Sistemas/AS_Calidad/SEGURIDAD%20DEL%20PACIENTE/PRACTICAS%20QUIRURGICAS2.pdf
Y una frase, -Hay que implantar esto – Ale, ahí te queda la cosa.

Explica las fases del check-list, los porqués… indicadores… y al final dos modelos de hojas de cumplimentación.

Como digo, todo muy bonito en el papel, tanto que simplemente cada x tiempo se fotocopian esos dos modelos de check-list y son los que actualmente se utilizan en nuestros quirófanos.

El hecho de implantar este sistema, tan “oficialmente” ha hecho que el personal insista en asegurarse de cosas que hasta la fecha ya se hacían de forma rutinaria.
La idea del check list es que dicha confirmación se haga con TODO el equipo presente, y eso, señores míos, que todos nos conocemos, es prácticamente imposible hasta el momento de la incisión.

¿Cual es el problema entonces? La IMPLICACIÓN de todo el personal, pero sobre todo del personal facultativo ( y siento ser tan dura ) y la CONCIENCIACIÓN de la importancia de realizar esa verificación con todo el personal presente.

¿Cual es la solución? La COORDINACIÓN del equipo , no me cabe duda de que los especialistas revisan ( ellos mismos o el equipo ) las cirugías que se van a realizar, pero en muchas ocasiones, el profesional que realiza la intervención no es el mismo que validó la misma el día anterior o que lo propuso para cirugía en la consulta, por lo que la historia del paciente pasa por las manos de diferentes profesionales, que verifican los pasos, pero cada uno en un momento diferente.

Si el mismo que va a realizar la cirugía, valida la misma cuando llega el paciente, se ahorra errores de última hora.

Cuando el paciente entra en el bloque quirúrgico recibe las mismas preguntas una y otra vez, y en mi opinión y en la de mis compañeros, eso genera ansiedad en el paciente, desconcierto y lo que es peor, desconfianza.
Pase que le preguntemos una y otra vez nombre, apellidos… pero que insistamos tanto en ¿de qué se viene a operar? y sobre todo ¿de qué lado?, los desconcierta.

Veamos la secuencia:
Una enfermera recibe al paciente en el antequirófano, y realiza la batería de preguntas (tras presentarse por supuesto):
¿cómo se llama?
¿de qué se viene a operar?
¿de qué lado se opera? ( si precisa )
¿tiene alergia a algún medicamento?
¿retiró todos los objetos metálicos, dentadura, esmalte de uñas, ropa interior… etc?
¿está en ayunas?
Evidentemente todo esto en un tono relajado y en medio de una conversación, no como si fuese un exámen oral a toda pastilla. Es más, como sabemos lo que va a pasar a continuación, solemos decirle al paciente que le harán esas preguntas varias veces, que no se preocupe que es la forma de asegurarse “para no meter la pata” con una sonrisa, la verdad que se resuelve mucha ansiedad.

Se repasa la historia clínica, se verifica que todo está completo, si tiene medicación pendiente, vamos, la batería básica antes de entrar a quirófano.

Pero claro, acto seguido (o no tan seguido, depende ) llega el anestesista… y de nuevo pregunta la misma batería de ítems, a esto ya el paciente responde de diferentes formas, se extraña, se queja, se pone nervioso e ¡incluso duda!
-¿era la derecha no?… ay madre, es que tengo la izquierda mal también, pero creo que era la derecha!-

Pero aún queda un paso, el cirujano, con un poco de suerte pasará a ver el paciente también en el antequirófano, confirmará el sitio quirúrgico con más o menos habilidad empática para con él, con lo que el señor/a en la camilla quirúrgica piensa…

-Me han preguntado tres veces cómo me llamo ( sin contar las de planta ), que de qué me voy a operar, y encima de preguntarme no se cuantas veces de qué lado, ¡viene este hombre a asegurarse del sitio!-

Tomémoslo a broma, pero el procemiento es el correcto, cada uno de los implicados ha hecho lo correcto asegurándose de toda la batería de preguntas necesaria para no errar la intervención pero lo que percibe el paciente es inseguridad en cada una de las repeticiones de nuestras preguntas.

¿ Cual es la solución a este primer problema ? que en la recepción del paciente en el antequirófano estén todos los implicados, de tal manera que entre los tres se revise la historia, se den las órdenes medicamentosas que precisen, se comenten dudas o errores si los hubiese y el paciente se ahorre tanta repetición, agilizaríamos a la hora de validar medicaciones, completar historia ( falta alguna petición de última hora, no está el consentimiento informado etc ) y se podría solventar in situ.

Cuando el paciente pasa a quirófano (Antes de la intervención), siempre con el visto bueno de todo el personal que da el ok a intrumental y material eléctroquirúrgico, antes de la inducción anestésica se supone que se tienen que realizar esas mismas preguntas, ya que el check list es un consenso entre todo el equipo quirúrgico, y por tanto las preguntas deben realizarse con todo el personal presente al mismo tiempo.

Debo confesar que este paso se suele obviar, ya que evidentemente, lo hemos realizado hace unos instantes en el antequirófano y todos se lo hemos preguntado previamente allí, aunque por separado (error). Las circunstancias estructurales y de capacidad de nuestro comarcal hacen que nunca coincidan mas de dos pacientes para el paso a quirófano.

Pero llega el glorioso momento de la “pausa”, el equipo debe confirmar en voz alta, nombre y función, lugar de incisión, cirugía prevista, desarrollo previsto de la intervención, antibioterápia profiláctica si precisase y si los estudios de imagen (de existir) se ven correctamente.
Perdonad que me ría ( ja, ja, ja) pero en un bloque quirúrgico de un comarcal, con tres quirófanos, con personal que llevamos trabajando juntos mas de diez años… esta parte provoca siempre la risa y la broma de los implicados, eso en el mejor de los casos, porque por muy buena voluntad que le ponga el responsable de la lista de chequeo ( el anestesista en nuestro centro ) siempre habrá quien conteste con mala educación pues piensa que asegurarse de la lateralidad y procedimiento es dudar de su saber, conocimiento, capacidad, experiencia e inefabilidad como cirujano.

El problema es que por ese motivo, en la mayor parte de las ocasiones, esta parte también se obvia porque se “supone” que nos conocemos y que si era una pierna, y era la derecha hace tres minutos en el antequirófano, no van a cambiar las cosas diez metros mas allá.

¿Cuál es la solución? En un bloque quirúrgico tan pequeño donde todos nos conocemos, este paso podría simplificarse con simplemente la presentación, de aquel personal de nueva incorporación que estuviese en la cirugía y la definición en voz alta del anestesista de:

-Fulanito de tal y tal, intervención quirúrgica de cual, lado tal, ¿material, productos, historia y peticiones correcto?- a lo que el resto, tras presentarse los oportunos, deberían decir simplemente si o no… los comentarios sarcásticos, chulescos e incluso impertinentes sobran.

                             Lo dicho: IMPLICACIÓN + CONCIENCIACIÓN.

Al finalizar el procedimiento, verificamos el cuidado de la herida y cuidados postoperatorios con las indicaciones del cirujano, dejamos todo escrito en la historia clínica electrónica y recojemos el material anotando aquellas observaciones pertinenetes acerca de su estado.

Creo que han quedado reflejados al menos por encima, los problemas que acarrea una mala implantación de un sistema de validación y de seguridad de los pacientes.

El personal no está implicado.
No tienen conciencia de la importancia que tiene la seguridad del paciente.
No tienen información suficiente.
El programa no se ajusta a las circunstancias del centro.

Actualmente se esta haciendo una valoración de la cumplimentación de las hojas de check-list quirúrgico, pero creo que no nos hace falta saber el resultado para imaginarnoslo.

Espero al menos que sirva para dar forma a los problemas que ya conocemos y por tanto se inicien soluciones útiles para solventarlos, formar a las direcciones y por lo que me toca a los mandos intermedios, para que podamos asesorar al equipo, conocer la importancia, implicarnos en el proyecto y tomar conciencia de que somos un equipo de trabajo le disguste a quien le disguste y que tenemos que trabajar como tal.

Ya os contaré como evoluciona, tengo una esperanza chiquitita, espero que no se apague como una vela a la entrada de un tunel.

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3 comentarios en “El check list o manual de procedimiento para "chiflar a un paciente"

  1. Bueno, una entrada sobre el tema hecho “desde arriba”, quiero decir que la comprobación mediante listado se ha introducido 'a machete' desde la consejería.

    Sobre “la parada” aún escribí el otro día. Respecto a la reiteración de preguntas tú misma has ilustrado el tema con el famoso diagrama de las lonchas de queso, sólo decir que en la práctica los eventos hacen “curvas imposibles” y se presentan aún tras realizar comprobaciones.

    Hecho en falta conocer si teneis un sistema de notificación de incidentes; os podría servir de referencia y de estímulo; de referencia si ya lo teníais y veis como evolucionan los incidentes con la aplicación de la lista, de estimulo si lo usais cada vez que “haciendo la lista” detecteis un fallo que podría haber comprometido la seguridad del paciente y difundís las cifras periódicamente (cada 3,6 o 12 meses).

    Me encanta tener nuevamente un blog que trate estos temas

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  2. No, no tenemos implantado un sistema de notificacion propio del centro y todavia esta mañana con @esgosu a razon de otro tema comentabamos la necesidad de implantar uno para acceso general de todo el personal.
    El dibujo de la teoría del queso Gruyere es para ilustrar precisamente qué sucede con los errores, que se cuelan una y otra vez por filtros que pongas.
    Si un cirujano hace una validacion el dia antes de la intervencion, y encima no es el mismo que lo interviene, de nada sirve si el que opera no lo vuelve a confirmar nuevamente y “se fía”. La idea es la comprobacion conjunta, evita que la misma persona cometa el mismo error por muchas verificaciones que realice. Si son varios profesionales quienes chequean de forma conjunta se cumpliria eso de (cuatro ojos ven mas que dos, jejeje 😉 ).
    Muchas gracias por comentar!!

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  3. Desde el otro extremo de España y otro tipo de hospital, las cosas son muy similares a las que tu has planteado, Alea.
    La repetición de las mismas preguntas puede chocar a los pacientes, aunque esto no lo hemos verificado puesto que no hemos hecho encuestas sobre el tema. El mayor problema, creo yo,es que no estamos acostumbrados a medir el resultado de lo que hacemos.
    En el hospital donde trabajo hay más quirofanos pero el check-list se ha implantado de la misma manera. A lo bruto, con poca información y ninguna opción de modificación. Los cirujanos apenas se implican, y lo mismo ocurre con los anestesistas. Muchas enfermeras lo cumplen a rajatabla, como una obligación ma y, sin mucha convicción de que sirva de algo, pero casi nunca se pregunta el formulario en voz alta, ni se realiza parada alguna durante la cirugía.
    No se escenifica.
    Otras enfermeras lo ven una tontería más de los que mandan y hacen poco o ningún caso.
    Creo que no debemos llevar nosotros solos, como enfermeros, la carga de la Seguridad Quirúrgica, pero el que otros colectivos no estén concienciados, no debe hacernos tirar la toalla.
    Hay que buscar soluciones de equipo, motivaciones, y creo que la medición y exposición de resultados podría ser un incentivo para los escépticos.
    Eugenio Coll
    Un saludo desde Granada

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